Attenzione, questo trattamento è un placebo!! Potrebbe funzionare, come potrebbe fallire: perché l'emergente evidenza meccanicistica per gli effetti placebo non legittima le medicine complementari e alternative nello sport

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I medicinali complementari e alternativi (CAM) sono trattamenti per i quali mancano prove o per i quali l'evidenza non suggerisce alcun effetto rispetto a un trattamento con placebo. Quando un trattamento non evidence-based viene utilizzato insieme alla medicina convenzionale, è considerato "complementare". Quando viene utilizzato un trattamento non basato sull'evidenza, invece della medicina convenzionale, è considerato "alternativo". Molte forme di CAM hanno origini e / o una storia di utilizzo oltre la medicina basata sull'evidenza. Inoltre, molti trattamenti CAM sono basati su principi e / o prove che non sono riconosciuti dalla maggioranza degli scienziati indipendenti. Quando una persona utilizza la CAM e manifesta un miglioramento dei sintomi, ciò può essere dovuto all'effetto placebo. 1

La CAM è ampiamente utilizzata nello sport, spesso da atleti d'élite. Un esempio è l'uso di "cupping" di Michael Phelps durante le Olimpiadi del 2016. In alcuni lavori sono state riportate prove dell'efficacia della CAM nello sport, ma altri studi hanno riportato i risultati della CAM come non migliori del placebo. Il legame tra CAM e l'effetto placebo è stato reso esplicito dalle agenzie sanitarie 1 e dagli scienziati. 2 Di conseguenza, se i meccanismi causali credibili per apparenti effetti terapeutici sono assenti,  sono spesso assunti effetti placebo.

L'effetto placebo è stato storicamente considerato un fenomeno non specifico, ma studi recenti indicano numerosi effetti placebo discreti che operano attraverso la dopamina, 3 oppiacei 4 e la neurotrasmissione di cannabinoidi 5 . Ad esempio, l'analgesia placebo che segue il precondizionamento con la morfina è bloccata dal naloxone antagonista, ma l'analgesia condizionata con un farmaco non oppioide è risultata insensibile al naloxone. Allo stesso modo, l'antagonista del recettore del cannabinoide rimonabant non ha avuto alcun effetto sull'analgesia da placebo indotta da oppioidi dopo il precondizionamento con la morfina, ma antagonizza l'analgesia placebo dopo il precondizionamento con il farmaco antinfiammatorio non steroideo non-oppioide, ketorolac.

Tali connessioni tra fisiologia cerebrale e evidenza meccanicistica vengono usate come argomento per CAM. Stiamo studiando l'effetto placebo nello sport per qualche tempo (14 anni nel caso del primo autore). Mentre non è insolito essere invitati a parlare a conferenze scientifiche o ai media sulla propria area di competenza, ora riceviamo tanti inviti a parlare sulla questione della CAM, e un uguale volume di traffico da parte di sostenitori e / o professionisti di CAM , a volte congratulandosi con noi per 'legittimare' il loro prodotto o trattamento.

Noi contestiamo fortemente questa posizione e proponiamo cinque sfide all'idea che i meccanismi del placebo legittimano l'uso della CAM da parte dei medici nella medicina dello sport / fisioterapia sportiva:

Variabilità: la risposta al placebo è variabile, sia tra che all'interno degli atleti. 6 Inoltre, la maggior parte dei documenti di ricerca riportano effetti placebo acuti, e poco si sa circa la loro stabilità nel tempo.

Effetti placebo negativi: l'effetto nocebo, una risposta negativa correlata alle aspettative negative, è ben documentato. 6Piuttosto che ipotizzare che un trattamento con CAM comporti un effetto positivo o nessun effetto, i professionisti devono considerare la possibilità che la somministrazione di un trattamento con placebo possa esercitare un effetto negativo.

Mancata adozione di un trattamento più efficace: gli atleti sono spesso desiderosi di accettare trattamenti di valore nominale che possano accelerare il loro ritorno a giocare. 7 Di conseguenza, i pazienti di praticanti che amministrano CAM può essere negata o scegliere di rinunciare potenzialmente più efficaci trattamenti evidence-based. 8 Nello sport, questo può variare da un atleta che non sta mangiando una quantità sufficiente di frutta fresca perché sta ricevendo una quantità sufficiente di vitamina C attraverso gli integratori, alla scelta della CAM rispetto alla medicina convenzionale per trattare la ferita o la malattia.

Etica dell'inganno: alla luce delle sfide dei punti 1 e 2, è discutibilmente non etico sostenere consapevolmente il CAM mentre anche supponendo che il probabile meccanismo di effetto sia il placebo. Riconosciamo le prove emergenti che l'amministrazione aperta di placebo può essere efficace. Tuttavia, anche in questi casi, la somministrazione di placebo potrebbe rivelarsi controproducente. Ci sono serie sfide etiche intorno all'inganno, al rischio e ai danni ai pazienti.

Identificazione dei meccanismi di "headroom": la capacità di rispondere a un placebo è la prova di headroom o capacità di riserva. 6 Headroom è probabilmente suscettibile di trattamenti legittimi, sia fisiologici che psicologici. I professionisti dovrebbero cercare di identificare e capitalizzare il margine attraverso trattamenti legittimi, etici, controllabili e stabili (ad es. Nutrizione ottimale, recupero sistematico e formazione sulle abilità psicologiche).

La CAM può essere efficace, ma può anche essere inefficace o addirittura dannosa. Le prove sono vaghe sotto entrambi gli aspetti, ma i professionisti e gli atleti che usano CAM non sempre lo riconoscono. Riconosciamo la distinzione tra mancanza di prove per un effetto e prove per la mancanza di un effetto. In relazione al primo, i ricercatori di medicina sportiva dovrebbero cercare di utilizzare metodi solidi, affidabili e, laddove necessario, innovativi per stabilire l'efficacia e i meccanismi dei trattamenti CAM. In relazione a quest'ultimo, gli operatori di medicina dello sport dovrebbero considerare con cautela i trattamenti non basati sull'evidenza e resistere alla tentazione di fare affidamento su effetti non specifici come base per la prescrizione. Se un professionista cerca di usare un trattamento per capitalizzare la componente placebo di quel trattamento, dovrebbe farlo in modo metodico. 9

Nella medicina sportiva il risultato è spesso più importante del meccanismo. La ricerca scientifica sui meccanismi del placebo ha prodotto affascinanti intuizioni che suggeriscono la potenziale efficacia e i meccanismi dei trattamenti basati sulle credenze. Anticipiamo che, applicati sistematicamente, tali risultati di ricerca consentono agli operatori di medicina sportiva di offrire tutti i trattamenti, CAM e convenzionale, in modo più efficace. Ma tale uso del componente placebo di un trattamento non legittima la CAM in sé; mentre potrebbe andare troppo lontano per suggerire che molti trattamenti CAM dovrebbero essere etichettati con la frase ' Attenzione: questo trattamento è un placebo, potrebbe funzionare, ma potrebbe non essere, potrebbe anche essere controproducente ', sosteniamo che questo è sicuramente la realtà che i professionisti dovrebbero tenere a mente.