La lombalgia è la principale causa di anni vissuti con disabilità e il secondo motivo più comune per una visita medica. 1 Sebbene la sua prevalenza non sia cambiata, l'imaging per la lombalgia e il costo della sua gestione hanno continuato ad aumentare. Ad esempio, in uno studio statunitense il 9,6% di tutti i pazienti con lombalgia aveva una TC o RM nel 2006 rispetto al 3,2% nel 2002. 1
L'imaging lombare è di bassa resa nella popolazione generale che presenta dolore lombare, poiché la maggior parte dei casi è auto-limitata e benigna. In un editoriale precedente, 2 abbiamo discusso gli effetti negativi di immagini inadeguate come ulteriori test a valle aggiuntivi, imaging aggiuntivo, procedure diagnostiche invasive e paura del paziente ingiustificata e ansia che portano a esiti peggiori, con costi concomitanti e esposizione alle radiazioni.
L'imaging lombare è indicato quando si sospetta una grave patologia e le bandiere rosse sono un metodo accettato per identificare quando tale patologia può esistere (ad es. tumore, infezione, frattura). Tuttavia, è necessario sviluppare una migliore comprensione di quali segni "rossi" siano predittivi al fine di ridurre i test di imaging non necessari e il disagio del paziente.
Il buono, il cattivo e le linee guida
Le bandiere rosse sono state inizialmente sviluppate sulla base dell'opinione degli esperti; tuttavia, diverse bandiere rosse precedentemente approvate dalle linee guida hanno una precisione diagnostica scarsa o non testata. 3
Una revisione sistematica 3 ha evidenziato quelle bandiere rosse che sono più indicative di una grave patologia. Ad esempio, l'età avanzata, l'uso prolungato di steroidi, traumi gravi e contusioni o abrasioni aumentano la probabilità di frattura tra il 10% e il 33% e la presenza di più bandiere rosse aumenta la probabilità di fratture tra il 42% e il 90%. Allo stesso modo, una storia di neoplasia ha significativamente aumentato la probabilità di malignità tra il 7% e il 33%. Al contrario, le bandiere rosse proposte per prevedere un più alto rischio di neoplasie come l'età avanzata, la perdita di peso inspiegabile e il mancato miglioramento dopo 1 mese non hanno significativamente influenzato il rischio, con probabilità post-test inferiori al 3%. 3
Una delle ragioni della scarsa utilità diagnostica di alcune bandiere rosse risiede nella bassa prevalenza di alcune condizioni per le quali sono state sviluppate bandiere rosse. Ad esempio, l'infezione spinale e la sindrome della cauda equina, sebbene critiche da identificare, sono così rare che molti medici di base potrebbero non incontrarle mai. 4 Con una tale bassa prevalenza, non sorprende che il valore predittivo positivo di una bandiera rossa per una tale condizione sarebbe basso.
Inviare i pazienti verso l'imaging sulla base della presenza di una singola bandiera rossa, come suggerito da alcune linee guida, 5 non è saggio. 3 Fino all'80% dei pazienti che si presentano all'assistenza primaria con dolore lombare acuto può avere almeno una bandiera rossa 6, nonostante meno dell'1% abbia una patologia grave. È necessaria una ricerca di alta qualità per valutare l'accuratezza delle bandiere rosse, o combinazioni di queste nell'individuare quelle più bisognose di imaging.
La vera sfida
Nonostante la loro disponibilità, le linee guida aggiornate sulla pratica clinica spesso non vengono integrate nella pratica. I metodi attivi e individualizzati sono più efficaci per cambiare i comportamenti dei medici rispetto alla disseminazione passiva delle linee guida per i clinici attraverso interventi strettamente educativi. 7 Anche strategie innovative come l'utilizzo del supporto alle decisioni cliniche hanno mostrato alcune promesse. Il supporto decisionale clinico impiega una serie di domande e liste di controllo aggiunte ai moduli informatizzati esistenti per l'acquisizione degli ordini per l'imaging medico per aiutare i medici a prendere decisioni appropriate di imaging.
Recenti studi hanno scoperto che il supporto decisionale clinico è efficace sia in un contesto di assistenza primaria che nel pronto soccorso. In una revisione sistematica di Jenkins et al . 7 , l'uso dell'imaging per la lombalgia era significativamente ridotto del 36,8% quando si utilizzava il supporto decisionale clinico in ambiente ospedaliero. Analogamente, Min et al. 8 hanno riscontrato che l'uso del supporto decisionale clinico nel dipartimento di emergenza riduceva significativamente la percentuale di pazienti con lombalgia con un ordine di imaging dal 22% al 17%. Infine, uno studio osservazionale di Blackmore et al. 9 ha anche trovato un supporto decisionale clinico per ridurre i tassi di MRI del mal di schiena a livello ospedaliero del 23%. Il supporto decisionale clinico probabilmente modifica il comportamento del clinico attraverso l'effetto guardiano (gatekeeper) rendendo il medico più responsabile e critico nell'ordinare studi di imaging, oltre all'effetto educativo. 8
Ci vuole un villaggio
Le bandiere rosse per l'imaging della lombalgia sono una base utile per informare le decisioni cliniche; tuttavia, queste devono essere costantemente aggiornate per riflettere le prove di utilità. L'implementazione corretta di appropriate linee guida per l'imaging prende un villaggio e campioni al suo interno. Tutti gli individui nella catena di cura, compresi gli sviluppatori di linee guida, i fornitori di cure primarie e specialistiche, gli infermieri, i radiologi, gli amministratori e, naturalmente, i pazienti, devono essere pienamente coinvolti e di supporto, se ci deve essere alcun impatto sulla riduzione dell'imaging inappropriato per la parte bassa della schiena dolore. MENO PUò ESSERE MEGLIO.
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